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在临床科学研究中，应充分发挥主观能动性，勤于学、善于思、敏于行、察入微和常总结。

—墨文

挤压综合征肾损伤的回顾

李文杰林小熙

最初，对挤压综合征（crushsyndrome,CS）的认识源于战争(图1)。继而，在历次大地震中出现大批CS伤病员死亡(图2)，又逐渐认识到

图1战争中战壕阵地战

图2地震中的伤员

CS与肾衰竭（现称急性肾损伤Acutekidneyinjury，AKI）的关系和发病机制。随着对CS伴AKI处理上的改进，患者预后得到很大改善。本文通过简要回顾对CS伴AKI的认识过程来了解治疗上的变迁和患者预后的改观。自年前的九十多年间，世界各国地震台共观测到全世界7级以上地震余次。据不完全统计，从公元前年到年8月8日，我国共发生7级以上地震86次。据估计，大地震中发生挤压伤（crushinjury）患者约2%～5%。建筑物坍塌受挤压者，80%会发生死亡；幸存者，40%会发生CS。地震房屋倒塌所致CS伴AKI死亡率很高。地震难以预测，防治地震CS伴AKI，挽救患者生命，减少死亡率是有待我们进一步研究的问题。了解CS伴AKI的今昔，有助于提高科研思维和临床救治技术。

年，拿破仑首席外科医生拉瑞（Larry,.07.08～.07.25,图3）描述，战争中一氧化碳中毒昏迷因战壕坑道坍塌挤压者常出现皮肤和肌肉坏死。年12月28日5时22分，在意大利西西里岛和卡拉布里亚之间墨西拿（Messina）海峡发生海底震级里氏7.5级地震，死亡人数11万～20万人。意大利那不勒斯大学（那不勒斯“费德里科二世“大学，图4）教授和外科主任AntoninoDAntona(.12.18～.12.21，图5)最早

观察到，地震中因挤压伤出现循环休克患者都死于尿毒症。因此，他把挤压伤与肾衰竭联系起来。Dantona与Bywaters和Minami不同的是，未提供患者的临床病理学资料。年，德国柏林大学病理学家路德维格.皮克（LudwigPick,.08.31～.02.03,图6）教授在他的文献中首次提出横纹肌溶解（rhabdomyolysis）概念，表现为肌痛、无力及茶色尿。年，弗兰肯塔尔（Frankenthal） 次描述在战争中的外伤性横纹肌溶解和急性肾衰竭。年，日本医生南征吾(SeigoMinami,.11.01～.09.06,图7)

图6LudwigPick教授

图7SeigoMinami

对一战期间死于挤压伤肾衰竭三名士兵肾组织进行显微镜检查，发现肾衰竭是因横纹肌溶解有毒蛋白质降解产物入血引起自身中毒（auto-intoxication）所致。肾衰竭是肌红蛋白分解产物、钾和磷释放入血引起，挤压压力释放后发生再灌注损伤，首先提出CS的发病机制（图8）。

图8CS肾损伤机制

年9月16日，在伦敦大轰炸中，Bywaters发现从废墟中救出的两名伤员有严重肢体肿胀、血液浓缩和休克。虽经液体治疗动脉血压稳定，数天后仍死于尿毒症。年，英国肾病学家埃里克·拜沃特斯(EricBywaters，.06.01～.04.02，图9）研究二战期间伦敦大轰炸时，由废墟中救出的4名年轻伤员（图10）经医院救治后，出现受

图9EricBywaters

图10废墟中的伤员

压肢体肿胀、休克和肾衰竭死亡，首次提出CS（Bywaters综合征）。他认为，“自体中毒”是因再灌注横纹肌溶解有毒产物入血所致，提出CS需行紧急液体替换治疗。年3月，Bywaters又观察到13例死于尿毒症的相似病例。尸检发现，骨骼肌坏死和特异性色素肾病。此时，已认识到挤压伤导致的色素性肾病与年Baker和Dodds所描述的输入血型不匹配引起血尿性急性肾衰竭极其相似。继而，Bywaters进行动物实验研究，将人肌红蛋白输入兔子体内，出现酸中毒、肌红蛋白尿和急性肾衰竭（CS动物模型）。如给CS动物模型进行碱化尿液治疗，可保护其不发生肌红蛋白性肾病。于是，Bywaters推荐给CS早期伤员液体复苏和碱化尿液治疗的保护肾脏的策略。年，英国和美国文献中才认识到外伤性横纹肌溶解导致的致命肾脏并发症。二战期间，同盟军医疗人员对空袭后被埋在废墟中救出的挤压伤伤员无任何评估和管理治疗措施。年，荷兰医生威廉.考尔夫（WillemKolff,.02.04～.02.11,图11）首先发明人工肾脏。年7月，Bywaters应用上述治疗使早期严重CS伴AKI患者死亡率下降。年前，人工肾尚未用于CS伴AKI伤员。

年， 期间，有多篇文章详细描述CS伴AKI的临床、实验室特点和治疗。此阶段是研究CS伴AKI发展的一个里程碑。严重肾损伤与疏散时间延长、低血压持续时间较长和输血量较少有关。驻朝鲜美国陆军外科研究小组肾脏中心负责人PaulTeschan医生（图12）通过肾透析治疗将肾损伤病死率降低至53%。

图11威廉.考尔夫图12PaulTeschan医生

年，通过对黎巴嫩南部战争中挤压伤伤员救治使人们认识到，早期液体治疗能够防止AKI发生。

年12月7日，亚美尼亚斯皮塔克大地震死亡2.5万人，约人出现CS伴AKI，是 次大规模使用人工肾治疗CS伴AKI。美国、英国、德国、法国、荷兰和以色列国家医疗参与医疗救援。亚美尼亚地震后，国际肾脏病学会成立肾灾难救援工作组，以协调全球地质灾害后AKI处理。该机构是基于Minami和Bywater对CS的研究发现而进行治疗的。

年，随着对CS伴AKI研究的深入，使其病死率下降至20%。

年5月，新的RIFLE急性肾功能损伤分级标准使用AKI概念取代原来被广泛使用的急性肾衰竭。年，土耳其伊斯坦布尔大学医学院肾脏病学家MehmetSukruSever（.1.1～，图13）和比利时根特大学肾脏病学家RaymondCVanholder（~图

14）提出对CS治疗和管理共识，肯定输注等渗盐水容积预防AKI和 氢钠溶液及等渗生理盐水减轻肌红蛋白尿、尿酸等横纹肌溶解产物沉积方面的有效性。如果经过及时扩容、 氢钠等治疗，患者肾功能仍持续恶化，使用血液透析（hematodialysis,图15）是挽救CS伴AKI的有效方法。

图15血液透析

研究显示，CS伤员肌组织内，一氧化氮合酶（NOS）活性明显增强，产生大量一氧化氮引起血管扩张，受损伤肿胀肌肉组织内积聚大量细胞外液，加重休克。应用一氧化氮合酶抑制剂（如L-NAME）和高压氧，可使血管收缩和血氧浓度增加。有可能成为CS的有效治疗方法。

参考文献：

1.KargerAG.BaselOriS.BetterMD:Historyofthecrushsyndrome:FromtheearthquakesofMessina,SicilytoSpitak,Arenia,.AmJNephrol,17:-.

2.HuangKC,LeeTS,LinYM,ShuKH:Clinicalfeaturesandout